Tıbben yaşamım sona erdikten sonra dokum ve organlarımın diger hastaların tedavisi için kullanılmasına izin veriyorum.
Adı Soyadı
Doğum Tar. Doğum Yeri
Baba Adı Tel
Faks Kan Grubu
Adres:
1.Tanık 2.Tanık
Adı: Adı:
Soyadı: Soyadı:
Tel: Tel: