Tıbben yaşamım sona erdikten sonra dokum ve organlarımın diger hastaların tedavisi için kullanılmasına izin veriyorum.
Adı
Soyadı
Doğum Tar.
Doğum Yeri
Baba Adı
Tel
Faks
Kan Grubu
Adres:
1.Tanık
2.Tanık
Adı:
Adı:
Soyadı:
Soyadı:
Tel:
Tel: